中风对治的突破 - EVT

克里斯·沃尔特森不记得那个周五清晨他是如何到达浴室的——他只记得一旦到了那里，他的双脚就不再听使唤了。他蹲下来试图用手抬起双脚，然后滑倒在地上。对于这个问题，他并没有感到惊慌，甚至连紧张都谈不上。但当他试图站起来时，他一次又一次地跌倒：后背撞在浴缸上，撞得橱柜门哐当作响。他当时无法理解为什么他的双腿不能在身体下支撑起来。他脚上穿着一双毛绒袜子，他试图把袜子脱掉，以为光脚可能在浴室地板上有更好的抓地力。但这也没用。

当他母亲从卧室来查看发出的响声时，他试图告诉她自己无法站立，需要她的帮助。但他似乎无法让她理解，而她没有把他拉起来，而是拨打了911。在他被装进救护车送往亚伯达省卡尔加里的家中时，一名护理人员提醒他很快就会听到警笛声，果然他听到了。这是他那天早上最后记得的事情之一。

60岁的沃尔特森当时正经历一次严重的缺血性中风——这种中风是由大脑血管中的阻塞物（通常是血栓）引起的。缺血性中风约占所有中风的85%。另一种类型是出血性中风，这与缺血性中风形成阴阳对比：缺血性中风是血流被阻断导致大脑部分区域缺氧，而出血性中风则是血液不受控制地流向不该流向的地方。在这两种情况下，无论是血液太多还是太少，都会导致受影响的脑细胞快速死亡。

当沃尔特森被送到卡尔加里的大型医院富特希尔斯医疗中心时，他立即被送往影像科，CT扫描确认了血栓的存在和位置。这是一个M1闭塞，意味着中大脑动脉第一个也是最大的分支出现了堵塞。

如果沃尔特森的中风发生在几年前，或者在世界其他地方的同一天，他的预后情况将完全不同。相反，他接受了一种最新开发的治疗方法，这种方法部分是由富特希尔斯的神经科团队建立的：称为血管内血栓切除术（EVT）。在医院的血管造影室里，一位神经放射科医生在X光成像的引导下，在他大腿内侧顶部的股动脉处穿刺，并将一根微导管穿过他的身体，向上到达大脑。血栓从他的中大脑动脉中被取出，并通过腹股沟的切口拉出。就这样，血流恢复了，很快他的症状几乎都消失了。

大约24小时后，沃尔特森的记忆恢复了，当时他正躺在中风病房的一张窄床上。他吃了早餐，在中风团队医生查房时回答了他们的问题。到了周日下午，他已经能在病房里走动，在一位中风神经科住院医师在旁边徘徊时开着玩笑。"你想牵着我的手吗？"她问道。"人家会说闲话的，"他回答道，然后独自慢慢走着。直到周一下午，当他系上黑色运动鞋准备回家时，他才问另一位中风科住院医师基米娅·加瓦米医生，他在那个已经记不起来的星期五有多糟糕。

"当我见到你时，"她说，"你的左侧完全瘫痪了。"如果没有EVT治疗，沃尔特森最好的情况可能也要在医院住上几周，之后还需要几个月的康复治疗。最坏的情况是，如果他能活下来：需要插管喂食，永久性瘫痪，在长期护理机构的床上度过大大缩短的余生。本可能是灾难性的，但现在他在这里，通过别人的描述才得知自己已经消失的症状。

中风每年在全球造成约650万人死亡。它是全球第二大死因，在加拿大和美国始终位列五大死因之一。除了死亡人数之外，中风也是全球致残的主要原因之一——它常常会留下严重的后遗症，迫使亲人成为全职护理人员。即使是较小、较轻的中风也与痴呆症的发生和许多其他并发症有关。

考虑到这种影响，说EVT是过去十年最重要的医疗创新之一并不夸张，它有可能挽救数百万人的生命和生计。美国的神经介入专家现在每年完成约6万例EVT手术。（去年，约翰·费特曼在竞选参议员期间似乎接受了这种手术，这意味着这个手术可能影响了美国参议院的控制权。）但实际上能从EVT中受益的美国人数量至少是这个数字的两倍。

这项医疗创新的挑战在于它不像新药或设备那样容易部署。它不能批量生产成千上万个，装进集装箱，分发给每个点击"添加到购物车"的医院管理者。对于合格的专家来说，取出血栓本身可能相对简单——但要及时将患者送到手术台上是一个高度复杂的过程，需要多层次的培训，以及重新思考在医疗系统内转移病人的程序。这种"奇迹疗法"本身是简单的部分。但要把它带给全世界需要它的人？实现这一点才是真正的奇迹。

梅扬克·戈亚尔医生还记得EVT开始让人感觉像是一个真正解决方案的那一刻。"我还记得那个病人的脸，"他说。她是一位从菲律宾移民到加拿大的年轻女性，努力工作给仍在家乡的家人寄钱。"那是一次非常严重的中风，"他说，现有的药物可能无法发挥作用。于是他尝试用一个他从未使用过的新设备来清除她的血栓。"12分钟内我就把血栓取出来了。"第二天早上，这位女士恢复得如此完全，以至于想立即回去工作。

那是2009年，戈亚尔作为一名在富特希尔斯和毗邻的卡尔加里大学工作的神经放射科医生，当时已经尝试血栓切除术约五年了。当一种新方法或治疗处于起步阶段时，医生通常只在别无选择且不采取行动可能导致灾难性后果的情况下才会使用它。自21世纪初第一版血栓切除装置获得美国食品和药物管理局批准以来，戈亚尔和其他早期使用者一直在为那些没有其他希望的患者开创这项技术。用于治疗缺血性中风的溶栓药物对最大的血栓和最严重的中风来说还不够好。"每个人都意识到他们需要一个机械解决方案，"戈亚尔说，"而不是化学解决方案。"

但最初生产的几种装置也没有做得足够好。当一种用于阻断动脉瘤血流的新装置——索利泰支架问世时，在世界各地医院工作的几位专家分别得出了相同的结论：它可能也适用于EVT。他们尝试了，果然有效。"与之前的设备相比，这简直就像魔法，"戈亚尔说。

这是一个重大突破。医学在其他方面取得了令人难以置信的进展，但对于中风患者来说，自希波克拉底2500年前写下这种病症以来，情况令人震惊地几乎没有改变。这位希腊医生认为当时以及此后数百年被称为"中风"的病因是大脑中黑胆汁过多（在当时占主导地位的生理学理论中的四种"体液"之一）。几百年后，另一位希腊医生盖伦将中风归因于脑动脉中的痰液，他的观点在西方医学中主导了一千年。直到17世纪中期，瑞士医生约翰·雅各布·韦普弗才首次将"中风"与脑出血联系起来——这是首次死后诊断出出血性中风。

到了18和19世纪，医学界开始理解堵塞、出血和中风之间的因果关系。但当时没有已知的治疗方法，研究者强调通过调节生活方式风险因素来预防。这与今天的预防努力并没有太大不同，尽管风险因素本身已经改变。当时认为的致病因素包括"任何形式的肌肉运动，尤其是'排便用力'"，以及"激烈的精神情感、寒冷天气、颈部紧身衣物、便秘和任何可能引起胀气的东西"，神经科医生毛里齐奥·帕恰罗尼和朱利安·博古斯拉夫斯基在2009年的《临床神经病学手册》中写道。

在20世纪，人们逐渐对中风的各种常见原因有了更清晰的认识。虽然中风发生在大脑，但要理解它需要清楚地掌握心脏病的机制——通常，动脉增厚或硬化会形成血栓，这些血栓会流向大脑。高血压和低血压都是中风的风险因素，心房颤动（心律不齐）也是。到了20世纪50年代，阿司匹林和其他抗凝血药物被用来预防被诊断出心脏病的患者形成血栓，但这主要是关于预防。

第一个真正的治疗突破是血栓溶解剂的出现，俗称溶栓剂：用于分解血管中血栓的药物。1995年，《新英格兰医学杂志》发表了一项由国家神经疾病和中风研究所（NINDS）主导的研究，测试了组织型纤溶酶原激活剂（tPA）对缺血性中风患者的影响。研究作者指出，这种药物会增加脑出血的风险——这又是一个阴阳对比，因为在一些患者中，试图溶解血栓可能导致出血。尽管如此，他们发现它改善了大约三分之一患者的长期预后。这是一个前所未有的突破，是第一个对正在发生的中风的有意义的治疗。

tPA并不是一个完美的解决方案。它必须在相对狭窄的时间窗口内给药——NINDS研究关注的是中风发生后三小时内的治疗，而现在的截止时间可以是4.5小时——并且它使3%接受者的结果恶化。这比什么都不做要好得多，它后来成为全球合格缺血性中风患者的标准治疗。但充满活力的神经科医生们已经在探索下一步的发展。

他们的注意力转向了一系列起源于心脏病学但越来越多地被神经放射学采用的技术和程序：通过血管内途径进入人体——也就是说，使用穿过动脉的导管。神经血管内治疗由一组称为神经介入专家的混合专家处理：接受过相关额外培训的神经放射科医生、神经外科医生和神经科医生。可以把它看作是脑外科对腹腔镜手术的回应：这种方法允许医生在不打开患者颅骨的情况下对大脑进行修复。

一旦神经介入专家开始将索利泰支架用于EVT，医疗设备制造商很快就跟上了，设计出专门用于血栓切除术的版本，这些版本于2010年左右开始推出。正如富特希尔斯的高级神经科医生迈克尔·D·希尔所说："突然间我们有了一个看起来可行的程序。"随着专利的申请和程序的正式确立，戈亚尔继续与富特希尔斯的中风团队合作，为符合条件的患者清除血栓。

富特希尔斯的团队决定开始他们自己的临床试验，这就是后来被称为ESCAPE的试验，由希尔、戈亚尔和安德鲁·德姆丘克医生作为主要研究者。利用他们的同事和已经在加拿大和其他地方工作的前中风专科住院医师网络，他们招募了22个站点，并为研究制定了严格的方案，强调患者选择、影像学检查的一致性，最重要的是——速度。"我们一直在强调要快，"希尔说。他们认为，成功的EVT的关键在于迅速将患者送到CT扫描仪，确认他们的血栓是否适合取出，然后毫不延迟地将其取出。

这项试验非常成功，以至于提前终止——考虑到研究结果，继续向对照组添加患者在伦理上已不再适当。虽然对照组的患者（在符合条件时仅使用阿替普酶，一种tPA）中有29%的人存活下来，至少部分恢复了功能并能重获独立生活能力，但接受EVT的患者中有53%达到了相同的积极结果。而对照组患者的死亡率为19%，EVT患者的死亡率仅为10.4%。考虑到医学进步通常以小数点增量来衡量，这些数字令人震惊。

富特希尔斯的神经科医生并不是唯一在研究EVT潜力的团队。ESCAPE试验与其他四项重大试验同时进行，其中一项也是由戈亚尔领导的。这些研究的平均结果显示，这种手术使中风患者重返独立生活的几率增加了一倍多，完全康复的几率增加了近三倍。

在黄金时段的医疗剧中，突破性的新治疗总是及时出现拯救病人。聪明机灵的住院医师熬夜翻阅资料堆，在晦涩的期刊中搜寻，然后拿着她的发现冲向手术室。但在现实中，将医学研究转化为标准临床实践要慢得多，也复杂得多。

这一点在像EVT这样的创新中尤其明显，在这种创新中，多个团队必须快速执行一系列步骤。在艾伯塔省，在中风患者真正到达医院之前，病例已经经过了多达五层医疗响应：最初的911调度员、护理人员、呼叫中心、运输物流团队和将接收他的中风团队。要取得最好的结果，这些交接必须在几分钟内完成，而不是几小时。

EVT过程中的高科技部分都发生在医院里，但最关键的部分发生在最开始。如果朋友和家人、旁观者或患者自己没有意识到中风正在发生，关键的分钟甚至小时就会失去。即使在接到电话后，911调度员和急救医务人员也必须正确标记和转运患者。建立有效的EVT项目不仅需要培训医院工作人员，还需要培训整个社区。

在富特希尔斯的研究帮助确立EVT的变革潜力后，神经科医生与艾伯塔省政府合作实施了一项名为ERA的全省战略：艾伯塔血管内再灌注。（再灌注是医学术语，指导致中风的堵塞被清除，血液重新开始流动。）这个雄心勃勃的目标是让EVT惠及每一个艾伯塔人，超过400万人分布在超过25万平方英里的区域内。第一步之一就是更新艾伯塔省4800名一线护理人员的培训，包括地面和空中救护车队的人员，让他们掌握在现场快速识别潜在EVT接受者的工具。

当护理人员响应中风时，没有需要施压的伤口，也没有需要进行的戏剧性胸部按压。相反，可以把它想象成一个风险极高的流程图：如果是这样，那么就那样。

假设一个农村杂货店收银员打电话给911，因为一位顾客，一个年长的男子，在她的收银台前倒下了。当救护车几分钟后到达时，有人已经帮助他坐在淡色的油毡地板上，周围聚集着一小群安静的人群。这个男人身体倾向一侧，说话含糊不清，但当一名护理人员走近，温和地询问他的名字时，他是清醒和理智的。

"能为我笑一笑吗？"护理人员问道，并注意到当他试图微笑时，只有嘴角的左边向上翘起；右边下垂成一个苦相。"能把两只手臂都举起来吗？"左臂能正常举起，但右臂没有反应。护理人员伸出双手。"能握住我的手吗？使出全力。"这个男人尽力了，但他的右手就是不听使唤。

这就是洛杉矶运动量表（LAMS），一个简单的三部分测试，旨在帮助现场护理人员了解他们面对的情况。它的设计目的是识别医生所说的偏瘫——身体只有一侧虚弱或瘫痪，这是中风的典型征兆。虚弱程度越严重，中风就越可能是所谓的大血管闭塞（LVO）：颅内动脉堵塞，这使患者成为EVT的有力候选者。

还有其他一些更复杂的中风现场测试，但艾伯塔省选择以LAMS为模型，是因为它的简单性；重新培训数千人使用它相对容易。在最初的形式中，它是一个明确的是/否判断。如果患者在微笑、抬手或握手任何一项上表现出问题，就可能是中风。但现在护理人员需要一种快速且相对准确的方法来区分LVO病例和其他病例。因此，艾伯塔省在测试中添加了一个计分系统，患者的分数可以从0到5。0到3分意味着适用旧规则，救护队将患者送往最近的中风中心进行进一步评估和治疗。4或5分意味着可能需要EVT，触发新的程序。

此时，需要更多团队的参与——更多人员需要经过协调和培训才能使EVT项目运转。如果一个在杂货店的男子LAMS评分为4，亚伯达省的急救人员现在会联系专门的医疗电话中心，并与两个团队进行三方通话：最近的综合性卒中中心的卒中团队（与只能使用tPA但不能进行EVT的初级卒中中心不同）以及医疗运输团队。（这种在亚伯达省称为"现场会诊"的三方通话模式相对少见。但据富特希尔斯医院的安德鲁·德姆丘克说，作为参与创建ERA的主要神经科医生之一，这个模式正在世界其他地区逐渐推广。）

ERA启动时，其目标是让每年400多名符合条件的亚伯达省居民都能获得EVT治疗。去年，该省的卒中团队完成了378例手术。

大约5%到15%的卒中患者被确定为血管内血栓切除术的适合人选。但接受这种治疗的往往是最严重的病例，因此，迈克尔·D·希尔说："现在我们能看到卒中患者在医院的流转方式有了明显的变化，因为我们能让他们回家。"出现了一个奇特的转折：一些曾经可能需要生命支持或在医院病床上躺上数周的患者，现在能在三四天内自行走出医院——而那些经历较轻或中度卒中的患者有时反而会住院更久。

一个周日下午在富特希尔斯医院，希尔为一位50多岁的女性办理了出院手续，她在周四晚上接受了EVT治疗。血栓曾威胁到她大脑的一大片区域——但血栓切除术几乎挽救了所有受影响的区域。"看看你，"当她独自走在卒中病房的走廊上时，他说，"恢复得很好。"她的卒中是由一种叫做心房颤动的心脏病引起的；他们希望开具的血液稀释剂处方能防止更多血栓再次形成。"幸好你们及时把她送来了，"希尔对这位女士的女儿说。"她恢复得很好。我们会在诊所复查时再见。"

在病房的其他地方，卒中影响的多样性和残酷性清晰可见。一位年长的女士被问及年龄时，只能苦笑着说："太老了。"她的幽默感还在，但自己的生平细节已经记不清了。另一位年长男性患者已经无法用语言表达他对世界的认知。当希尔给他看一包黄油，问他知道这是什么时，病人自信地回答"知道"。但随后他停顿了，努力挣扎着，却说不出具体的词。一位40多岁的男子情绪高涨，渴望自己走路，决心要回家开始物理治疗。但他还不能稳定吞咽，只能继续液体饮食。所以他必须留院。

像心脏病发作或重大创伤的患者一样，疑似急性卒中患者会跳过常规急诊分诊程序。相反，他们被直接送到主急诊室后面的创伤区，接下来发生的是一种紧张的编排。一个周五晚上，我亲眼目睹了整个过程，当传呼响起——紧急卒中。预计5分钟到达——卒中团队在急诊室后面集合，等待一位40出头的女性患者。

在创伤区短暂进行神经学检查后，她被推着经过走廊，直接到达影像科，两名急救人员小心翼翼地把她从担架床抬到CT扫描仪的床上。机器发出嗡嗡声，当晚值班的卒中神经科医生史蒂文·彼得斯透过住院医师的肩膀，凝视着桌面电脑屏幕上显示的黑白图像。

不幸的是，这位患者没有被及时发现；她的卒中已经持续了几个小时。已经太晚无法考虑使用tPA，但EVT仍值得一试："看起来我们还能挽救很多皮质，"彼得斯盯着屏幕说。神经介入专家被传呼。马扬克·戈亚尔那晚值班，还有一位神经放射科研究员。

当患者从机器中被移出后，彼得斯与她交谈；她说话含糊但意识清醒。"我们刚做的所有扫描显示，你正在经历卒中，"他说。"你的大脑里仍有一个大血栓。"他简要向她描述了EVT手术，征求她的同意并提供建议："这是我们清除血栓的最好机会。"她同意了。

就在影像科走廊尽头，血管造影室里是一片快速、例行的忙碌景象：医务人员用床单遮盖患者，只露出腹股沟部位；必要人员穿上铅背心以防X射线辐射；其他人都退到有窗户的控制室观察。晚上7:07，几乎正好是团队接到传呼一小时后，戈亚尔开始向她的大脑进发。

EVT手术从一根针开始，穿透皮层进入动脉。针后面跟着一根特制的导丝，柔软得足以在软组织中移动而不造成损伤，但又足够坚固可以从一端推进和引导。一旦导丝就位，介入医生会在其上滑入一个柔软的空心鞘管，以保持穿刺孔开放并提供进入血管的稳定通道。然后取出导丝，通过鞘管送入导管，沿着较大的动脉引导到颈部血管。更小的微导管和微导丝在较大导管内部行进，像俄罗斯套娃一样，向上进入大脑较窄的动脉。一旦它们前进到卒中位置的稍远处，微导丝被撤出并替换为支架取栓器，支架从微导管中伸出并展开，像展开的报纸一样，将血栓推向血管壁边缘，重新建立血流，如果一切按设计进行——将血栓捕获在网状结构中完全清除。在ESCAPE试验中，72.4%接受EVT治疗的患者血流得到恢复。

戈亚尔和他的研究员站在患者右侧，轻轻用手指送入导管，间歇性地用脚踏板打开上方的X光机检查进展情况。她在他们工作时发出呻吟。在控制室里，其他团队成员等待着，观看大显示器上闪烁的图像。"成功了，"有人说，指着屏幕上的一片暗色网状结构。每个人都松了一口气。血液再次流过患者大脑受损的部分。

到晚上8点，她被迅速送上楼安置在卒中病房的病床上。她的恢复不会像克里斯·沃尔特森或那位心房颤动的女士那样完整——他们没能及时赶到。但这仍然比完全不治疗要好得多。

当团队散去时，神经科医生史蒂文·彼得斯低头看着从支架上取出、躺在一块带血纱布上的血栓。它很细，深红色，长约半英寸，像一小段线头。

医学界流传着这样一个数字：平均需要17年时间，一种新的治疗方法或技术，或其他形式的研究突破才能广泛应用于临床实践。但实际时间表因具体情况而异。"每个人都在努力加快这个过程，"多伦多圣迈克尔医院知识转化项目主任沙伦·斯特劳斯博士说。（"知识转化"是一个年轻的多学科领域的几个术语之一，旨在更好地理解和改进医学研究到实践的转化过程。）"有些东西确实能更快推广。"

在ESCAPE和其他研究发表后，美国心脏协会迅速组建了一个特别委员会，审查研究并发布关于这种新治疗方法的更新指南。杜克大学的资深神经科医生威廉·鲍尔斯博士担任主席，他记得工作进展异常迅速。"我们都认为这很明确，而且很重要，"他说。该组织发布了最强有力的建议，支持在特定卒中患者群体中使用EVT。"这种程度的独立证实，"鲍尔斯谈到他们评估的卒中研究时说，"我从未见过类似的情况。"

尽管EVT得到了热烈欢迎，但大规模实施仍然面临巨大挑战。英国卒中协会最近的一份报告发现，伦敦符合条件的缺血性卒中患者接受EVT的可能性比该国其他地区高出多达8倍，这种差异在美国也同样存在。"这是一个挑战，"神经科医生、《卒中》杂志副主编埃里克·史密斯说。"可以说在一些人口稠密的城市地区，我们可能存在过度覆盖，街道这边可能有一家设有EVT中心的医院，街道那边也有一家，但因为它们隶属于不同的大学，或者由不同的医疗保险组织拥有，或者类似的原因，它们各自都想要自己的中心。"与此同时，农村地区的覆盖则更加零散。

在美国，史密斯说，"没有人能够规划并说，你不允许建立EVT中心，你必须建立EVT中心。系统不是这样运作的。"

世界其他地区面临着不同的挑战。在最近对59个国家的调查中，澳大利亚被发现拥有最高的EVT总体可及率，46%的需要治疗的患者能够接受治疗。这远高于高收入国家23%的中位数可及率，而在中低收入国家，这一比率仅为0.48%。在全球范围内，截至2019年，只有2.79%的潜在EVT患者接受了这项手术。

"血栓切除术可及性的差距实在太大了，"迈阿密大学的神经科医生迪利普·亚瓦加尔说。2016年，来自印度的亚瓦加尔受到感召，在血管和介入神经病学学会发起了一项推广全球EVT可及性的运动。他知道心脏病治疗进展，如血管成形术和支架植入术，在全球推广需要多长时间，他不想看到这种趋势重演。"我在印度上的医学院，"他说，"在1997年来美国学习神经病学之前，我看到了很多卒中病例。我意识到这项技术要真正到达我的祖国，不是一两三年的事，而是需要几十年。"

他为改变这种状况而成立的组织Mission Thrombectomy 2020+进行了这项调查。结果令人清醒。"在这次调查中，除去没有血栓切除术的国家，血栓切除术治疗可及性最低的是孟加拉国，"他说，"只有0.1%的可及率。"这意味着一个需要EVT的澳大利亚患者比一个相似情况的孟加拉国患者获得治疗的可能性高460倍。

他指出广泛实施面临的两个主要挑战。一个是在一个国家的急救医疗系统各个层面都需要速度和协调，以最大限度地发挥EVT的效益。"我们从未为此做好规划，"他说。"所以基本上我们必须利用现有的医院基础设施，找出如何优化这些患者转运。这给每个社区和国家都带来了重大负担。"许多地区都无法开展像亚伯达省ERA这样的活动，系统地理顺复杂新方案中的每一个环节。

第二个挑战是全球劳动力。亚瓦加尔的团队估计，全球范围内，合格的神经介入专家只能满足约15%的潜在EVT需求。

该组织采用自上而下的方法，主要针对中低收入国家的政策制定者，提供有关EVT益处的信息。他们现在在94个国家设有区域委员会倡导这项手术，他们2020年发布的白皮书已经引起了几个国家卫生部长的关注。该文件强调了前期投资EVT带来的长期节省。例如在加拿大，急性缺血性卒中每年给公共医疗系统造成28亿加元的支出，其中大部分用于EVT可以预防的严重功能缺损的长期护理。

亚瓦加尔指出，印度政府最近决定先投入以期后期节省。该国将每例血栓切除术在医院的报销金额提高了一倍多，达到7,500美元，这对该手术的前景是一个重要推动。该组织的努力最近也得到了世界卫生组织的支持，世卫组织已将血栓切除术确定为"优先临床干预措施"，将用于提取血栓的器械确定为"优先医疗器械"，这意味着世卫组织现在将为寻求实施EVT的国家卫生组织提供指导和支持。

"一旦相关利益方看到需求和成本效益，所有要素就都具备了，"亚瓦加尔说。一些国家在物质基础设施方面落后，比如所需的血管造影室，或者在人员配备方面。"但很多国家都具备这些要素——只是系统尚未组织起来。"

亚瓦加尔的团队估计，每年有170万人经历由大血管闭塞引起的缺血性卒中——这是EVT最有效针对的卒中类型。但到目前为止，全世界每年只进行约24万例血栓切除术。在这个巨大的差距中，亚瓦加尔看到了快速进步的潜力：如果你每年只做20例血栓切除术，在几年内翻倍到40例是可以实现的。再过两年时间再次翻倍可能也行。如此类推。

在EVT普及的世界里，每年可以挽救超过10万条生命。但除了死亡率外，公共卫生部门还跟踪一个叫做伤残调整生命年（DALYs）的指标。DALY是一个测量单位：因某种疾病损失的一年健康生命。2022年，世界卒中组织将每年6300万个DALYs归因于缺血性卒中。

这些医学术语听起来很拗口，但每个DALY都代表着真实的意义。它是一个仍能咀嚼和吞咽自己喜欢的食物的患者；另一个仍能记住孙辈的名字，或妻子的名字，或自己的名字的患者。它是一个仍能自己系钓线去懒散夏日的河边钓鱼的患者，或者一个能继续在社区合唱团唱歌的患者。它是工资和抵押贷款，生日贺卡和电话，内部笑话和秘密握手：所有构成生活的点点滴滴。